В практической аллергологии иммунотерапия аллергенами была впервые использована в 1911 г. Нуном и Фрименом при пыльцевой аллергии, а при астме Кауфилдом в 1921 г.

Общие положения.

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) – это применение аллергенной вакцины в постепенно повышающихся дозах для достижения ремиссии болезни или уменьшения выраженности симптомов заболевания. Специфическая иммунотерапия аллергенами является эффективным методом лечения больных аллергическим ринитом/конъюнктивитом, аллергической астмой и аллергическими реакциями на ужаления насекомых.
Аллерген-специфическая иммунотерапия начинает свою историю с 1911 г., когда она была впервые использована для лечения сенной лихорадки. Со времени появления АСИТ накоплен огромный опыт ее клинического применения. Этот метод превратился в один из наиболее научно оправданных и широко используемых эффективных методов лечения аллергических заболеваний, в первую очередь тех, которые связаны с IgE-опосредованным механизмом аллергии – аллергических ринитах, бронхиальной астмы. АСИТ ядами перепончатокрылых применяется около 20 лет и принята во всем мире как стандартный метод медицинской помощи больным, страдающим анафилактическими реакциями на ужаления перепончатокрылыми.
Целью этого метода терапии является снижение чувствительности к данному аллергену, проявляющееся в уменьшении или в полном отсутствии клинических симптомов при естественной экспозиции аллергена.
Данные предыдущих лет о высокой лечебной эффективности аллерген-специфической иммунотерапии подтверждены в последнее время в специальных работах, выполненных на принципах доказательной медицины. Эти исследования представляли собой двойные слепые, плацебо-контролируемые испытания на рандомизированных группах пациентов, подобранных на основании четких клинических критериев. В ходе таких исследований были определены очевидные преимущества АСИТ перед другими, в том числе фармакотерапевтическими методами лечения. К таким преимуществам относятся:

• сохранение длительной ремиссии после завершения успешных курсов АСИТ;
• предупреждение расширения спектра аллергенов, к которым формируется повышенная чувствительность;
• предупреждение утяжеления течения заболевания и перехода более легких клинических проявлений аллергии (например, ринита) в более тяжелые (в бронхиальную астму);
• уменьшение потребности в противоаллергических лекарственных препаратов.

Успехи, достигнутые в фармакотерапии аллергических заболеваний за последние 30 лет, позволяют достаточно надежно контролировать клиническое состояние атопических больных на протяжении многих лет, а самим больным сохранять достаточно полноценную физическую и социальную активность. Однако фармакотерапия не позволяет ни оборвать течение заболевания, ни предупредить его переход в более тяжелые клинические формы по прекращении лекарственного лечения.

Таким действием обладает аллерген-специфическая иммунотерапия. Ретроспективный анализ свидетельствует о том, что до 75% больных бронхиальной астмой, которым успешно была проведена АСИТ, за 20-летний период после лечения не имели выраженных клинических проявлений заболевания.

Механизмы АСИТ

Довольно сложны и продолжают уточняться. Большинство исследователей связывают эффект СИТ с увеличением концентрации IgG4, IgG1 и уменьшением синтеза IgE.
СИТ действует практически на все патогенетически значимые звенья аллергического процесса, оказывает тормозящее действие на клеточный и медиаторный компоненты аллергического воспаления, тормозит раннюю и позднюю фазу IgE-опосредованной аллергии. При СИТ угнетаются эффекторные звенья аллергического процесса: уменьшается содержание тучных клеток, угнетается накопление клеток воспаления (эозинофилов и нейтрофилов), что, в свою очередь, приводит к угнетению накопления в тканях организма больного медиаторов воспаления, высвобождаемых из этих клеток, к уменьшению секреции хемотаксических посредников, инициирующих позднюю фазу аллергического воспаления и неспецифическую тканевую реактивность. Возникающее при СИТ угнетение признаков аллергического воспаления сохраняется на протяжении длительного времени. Преимущества СИТ обусловлены терапевтическим действием, которое распространяется на все этапы аллергического ответа; такая широта отсутствует у известных фармакологических препаратов.

Эффективность СИТа.

По данным многочисленных исследований положительный терапевтический эффект аллерген-специфической иммунотерапии достигается в 80 – 90% случаев. Основные выводы этих исследований, характеризующие клиническую эффективность аллерген-специфической иммунотерапии, могут быть сведены к следующему:

1. В отличие от всех существующих методов лечения аллергических заболеваний положительный эффект от аллерген-специфической иммунотерапии сохраняется на длительный период (как минимум в течение нескольких лет).
2. Эффективная аллерген-специфическая иммунотерапия приводит к снижению чувствительности пациента к данному аллергену, выявляемой проведением аллерген-специфических провокационных проб, к исчезновению клинической симптоматики в период естественного воздействия аллергена или к уменьшению ее выраженности и к сокращению потребности в противоаллергических лекарственных препаратах.
3. Своевременно проведенная эффективная аллерген-специфическая иммунотерапия предупреждает переход более легких форм заболевания в более тяжелые и трансформацию аллергического ринита в бронхиальную астму.
4. Чем в более раннем возрасте пациента и чем при более ранних стадиях заболевания проведена аллерген-специфическая иммунотерапия, тем выше ее лечебное действие.
5. Лечебное действие аллерген-специфической иммунотерапии достигается при завершении повторных (3-5) курсов лечения, но может проявиться после 1-го курса.

Столь высокого уровня терапевтической эффективности удается добиваться при соблюдении ряда условий:
- подбор пациентов с четко установленной IgЕ-зависимой природой заболевания;
- ограниченного числа аллергенов, которые имеют значение в клинической симптоматике заболевания у данного пациента;
- использования коммерческих стандартизованных лечебных форм аллергенов;
- при условии склонности пациента к проведению аллерген-специфической иммунотерапии и настроенности на выполнение повторных курсов лечения.
Аллерген-специфическая иммунотерапия назначается пациентам с аллергическим ринитом (риноконъюнктивитом) при любой степени тяжести заболевания.

Методы проведения СИТа.
АСИТ проводят препаратами аллергенов только в аллергологических кабинетах под наблюдением врача аллерголога. В зависимости от способа введения аллергена различаютметоды:

• подкожный,
• пероральный,
• интраназальный,
• конъюнктивальный,
• ингаляционный.

В зависимости от продолжительности курсов

• круглогодичная
• предсезонная
• сезонная

Выбор типа определяется этиологией аллергического заболевания.
Для каждого больного после тщательной аллергодиагностики подбирается индивидуальная схема лечения.
Существуют методы ускоренной СИТ, например:
краткосрочная иммунотерапия
ускоренная СИТ с п/к введением аллергена 2–3 раза в день
молниеносный (rush) метод – вся доза аллергена вводится в 3 дня п/к в равных дозах через 3 часа с адреналином
шок–метод – курсовая доза аллергена вводится в течение суток п/к через 2 часа (равные дозы с адреналином).

Противопоказания к проведению аллерген-специфической иммунотерапии:
- онкологические заболевания;

- тяжелые иммунопатологические состояния и иммунодефициты;

- тяжелые психические расстройства;

- лечение бета-блокаторами, включая топические формы;

- невозможность соблюдения пациентом схемы назначенного лечения;

- тяжелая форма бронхиальной астмы, неконтролируемая фармакотерапией

(FEV1 менее 70% после проведения адекватной фармакотерапии);

- сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, при которых

возможны осложнения при использовании адреналина (эпинефрина);

- дети до 5 лет.
Беременность является относительным противопоказанием: в случае наступления беременности на фоне проведения аллерген-специфической иммунотерапии прекращать курс не следует, но начинать аллерген-специфическое лечение на фоне уже наступившей беременности не рекомендуется.

Побочные эффекты и осложнения
Различают местные и общие побочные реакции.
Общие побочные реакции обычно связаны с нарушением правил проведения СИТ: превышение дозы вводимого аллергена, проведение лечения необученным персоналом, неправильная техника введения аллергена, попадание аллергена непосредственно в сосуд, введение аллерговакцины на фоне недиагностированной интеркуррентной инфекции, отсутствие контроля за жизненно важными показателями перед вакцинацией (АД, пульс, фоновый уровень пика экспираторного потока).
Общие реакции развиваются через 10-40 минут после инъекции аллергена и проявляются симптомами разной степени тяжести: от умеренно выраженных кашля, чихания, головной боли, крапивницы, отека лица до развития анафилактического шока.Местные побочные реакции выражаются образованием на месте инъекции отека, иногда обширного, безболезненного, с явлениями легкого зуда и гиперемии. Опасности для пациента не представляют, проходят самостоятельно под действием антигистаминных средств и/или локальных глюкокортикостероидов в течение нескольких часов.